Conforme os autos, o autor da ação é idoso, sofre de insuficiência renal crônica e outras doenças, como diabetes e hipertensão. 

Em 2022, ele começou um tratamento de hemodiafiltração (HDF) para tratar dos rins. A técnica é mais moderna do que a hemodiálise tradicional e garante mais qualidade de vida aos pacientes.

No primeiro ano de tratamento, ele recebeu regularmente os reembolsos previstos no contrato, que cobriam praticamente todo o custo do HDF. Em maio de 2023, contudo, a empresa informou que limitaria os reembolsos a R$ 819, valor muito inferior ao necessário para custear o procedimento. 

Diante disso, o autor acionou o Judiciário. Na ação, ele sustentou que a limitação ao reembolso não está prevista em contrato e viola o direito de livre escolha do segurado. Também alegou que a medida do plano de saúde o coloca em situação de vulnerabilidade, uma vez que é idoso e portador de doença grave.

Em sua defesa, a operadora argumentou que a redução dos reembolsos é legal, que possui rede credenciada para atender ao autor e disse, sem provas, que a clínica que presta serviço ao segurado comete fraude.

Em primeira instância, o autor da ação teve seu pedido atendido. O plano de saúde recorreu, mas a decisão foi mantida pela 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo. Prevaleceu o voto do relator, desembargador Augusto Rezende, que argumentou que a mudança unilateral nos termos do contrato provoca “patente desvantagem ao consumidor”.

“A modificação ensejou injustificada redução do valor reembolsado e prejuízo ao beneficiário, que é pessoa idosa que se encontra em tratamento de saúde e que se vale da opção de uso de clínica particular, com expectativa de ressarcimento nos moldes já calculados e aprovados pela ré anteriormente”, resumiu ele.

 Processo 1123836-81.2023.8.26.0100